Wniosek

Popraw następujące dane:

Dane osobowe dziecka

*PESEL Dziecko nie posiada numeru PESEL

*Obywatelstwo

*Data urodzenia

*Miejsce urodzenia

*Imię

Drugie imię (jeżeli posiada)

*Nazwisko

Adres zamieszkania dziecka

*Województwo

*Powiat

*Gmina

*Miejscowość

*Kod

Poczta

*Ulica

*Nr budynku

Nr lokalu

Dane matki/opiekuna prawnego chcę wprowadzić tylko dane matki/opiekuna prawnego

*Imię

*Nazwisko

PESEL Matka nie posiada numeru PESEL

*Data urodzenia

Dane kontaktowe matki/opiekuna prawnego

* Adres e-mail

* Telefon kontaktowy

Adres zamieszkania matki/opiekuna prawnego (jeśli inny niż adres zamieszkania dziecka) Taki sam jak adres dziecka

Dane ojca/opiekuna prawnego chcę wprowadzić tylko dane ojca/opiekuna prawnego

*Imię

*Nazwisko

PESEL Ojciec nie posiada numeru PESEL

*Data urodzenia

Dane kontaktowe ojca/opiekuna prawnego

* Adres e-mail

* Telefon kontaktowy

Adres zamieszkania ojca/opiekuna prawnego (jeśli inny niż adres zamieszkania dziecka) Taki sam jak adres dziecka

*Kod

*Miejscowość

Poczta

*Ulica

Nr budynku

Nr lokalu

Popraw następujące dane:

Należy wybrać szkołę obwodową

Popraw następujące dane:

Należy wybrać przynajmniej jedną preferencję

Wybierz placówki

Wybrane placówki 0

Wybierz z listy dostępnych placówek

Akcja	Placówka
	Żłobek Miejski w Otwocku, Wronia 7, 05-400 Otwock Oddziały:

Popraw następujące dane:

Należy wybrać przynajmniej jedną preferencję

Popraw następujące dane:

Informacje o stanie zdrowia dziecka, mające wpływ na pobyt dziecka w żłobku

* Czy dziecko ma orzeczenie o niepełnosprawności

Tak Nie

Proszę podać rodzaj i stopień niepełnosprawności

* Szczepienia zgodnie z obowiązującym kalendarzem szczepień

Tak Nie

Przebyte choroby zakaźne; jakie i kiedy?

Choroby układu neurologicznego; jakie i kiedy. Czy jest kontynuowane leczenie?

Choroby układu pokarmowego; jakie i kiedy. Czy jest kontynuowane leczenie?

Choroby nerek i układu moczowego; jakie i kiedy. Czy jest kontynuowane leczenie?

Nietolerancje lub alergie pokarmowe. Na jakie pokarmy? Dołączyć zaświadczenie lekarza o wyłączeniu poszczególnych pokarmów z żywienia dziecka.

Inne ważne informacje

Popraw następujące dane:

Dane o rodzinie dziecka

* Rodzice i dziecko mieszkają na terenie miasta Otwocka

Rodzice potwierdzają swoje zamieszkanie na terenie miasta Otwocka oświadczeniem o zamieszkaniu.

Tak Nie

* Rodzic odprowadził podatek dochodowy za 2024 r. do Urzędu Skarbowego w Otwocku i pozostawił go dla miasta Otwocka:

Rodzice potwierdzają pozostawienie podatku dla miasta Otwocka kopią pierwszej stroną PIT-u (zeznania podatkowego za 2024 r.)

* Rodzice zatrudnieni, pracujący w pełnym wymiarze czasu pracy, uczący się w systemie dziennym, prowadzą pozarolniczą działalność gospodarczą, lub rodzic/prawny opiekun, wobec którego orzeczono znaczny lub umiarkowany stopień niepełnosprawności, albo całkowitą niezdolność do pracy oraz niezdolność do samodzielnej egzystencji

* Dziecko, którego dotyczy wniosek wychowuje się w rodzinie zastępczej lub rodzinie objętej nadzorem kuratora

Tak Nie

* Dziecko, którego dotyczy wniosek, ma rodzeństwo w żłobku w roku, którego dotyczy rekrutacja

Tak Nie

* Dziecko, którego dotyczy wniosek, ma rodzeństwo (wspólnie mieszkające), w roku w którym dziecko będzie przyjęte do żłobka

Należy zaznaczyć wiek najstarszego rodzeństwa.

* Dziecko, którego dotyczy wniosek ma dwoje lub więcej rodzeństwa (wspólnie mieszkającego)

* Dziecko, którego dotyczy wniosek wychowuje się w rodzinie z orzeczoną niepełnosprawnością (rodzice lub rodzeństwo poniżej 18 roku życia) lub samo posiada orzeczenie o niepełnosprawności

Tak Nie

Popraw następujące dane:

Naciśnięcie przycisku Anuluj spowoduje usunięcie wprowadzonych danych bez zapisania ich w systemie.

Po naciśnięciu przycisku Zapisz dane zostaną zapisane w systemie. Zostanie następnie wygenerowany dokument w formacie PDF, który należy pobrać z systemu, wydrukować, podpisać i złożyć w żłobku.

Dopiero po złożeniu podania w żłobku, kandydat weźmie udział w procesie rekrutacji.

Adres e-mail do kontaktu (wybierany z adresu/ów wskazanych na wniosku)

Niepodanie adresu e-mail spowoduje brak możliwości otrzymywania pocztą elektroniczną informacji z systemu, dotyczących przebiegu rekrutacji.

W przyszłości będzie można zalogować się do systemu po podaniu nazwy użytkownika i hasła. Nazwa użytkownika zostanie automatycznie wygenerowana przez system i będzie widoczna na następnym ekranie.

Zapisz Anuluj

Popraw następujące dane:

Imię	Nazwisko	Data utworzenia	Akcja

Popraw następujące dane:

Dane osobowe dziecka

Adres zamieszkania dziecka

Dane matki/opiekuna prawnego chcę wprowadzić tylko dane matki/opiekuna prawnego

Dane kontaktowe matki/opiekuna prawnego

Adres zamieszkania matki/opiekuna prawnego (jeśli inny niż adres zamieszkania dziecka) Taki sam jak adres dziecka

Dane ojca/opiekuna prawnego chcę wprowadzić tylko dane ojca/opiekuna prawnego

Dane kontaktowe ojca/opiekuna prawnego

Adres zamieszkania ojca/opiekuna prawnego (jeśli inny niż adres zamieszkania dziecka) Taki sam jak adres dziecka

Popraw następujące dane:

Popraw następujące dane:

Popraw następujące dane:

Wybierz placówki

Wybrane placówki 0

Preferencje w karencji

Wybierz z listy dostępnych placówek

Brak placówek, które spełniałyby wymagania dla podanych danych.

Popraw następujące dane:

Popraw następujące dane:

Informacje dotyczące pobytu dziecka w żłobku

Popraw następujące dane:

Popraw następujące dane:

Informacje o stanie zdrowia dziecka, mające wpływ na pobyt dziecka w żłobku

Popraw następujące dane:

Popraw następujące dane:

Dane o rodzinie dziecka

Popraw następujące dane:

Popraw następujące dane:

Popraw następujące dane: